EJEMPLO DE INFORME/ ESEMPIO DI REFERTO MEDICO

INFORME DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Nombre y apellidos: xxxxx

Fecha de ingreso :22-2                       Fecha de alta : 27-3

Nº Hª Clinica: 114672       D.N.I. o Pasaporte: aj458xi       Se informa a : familia

Antecedentes patológicos:
No alérgias conocidas

Enfermedad actual:
Paciente traído por el 061. Presentó debilidad de hemicuerpo derecho y luego de un vómito, deterioro del sensorio. Glasgoe 8/15. Se realiza intubación orotraqueal.
Tac informa: hemorragia parenquimatosa izquierda abierta a ventrículos con afectación de cisterna mesencefálica y IV ventrículo.

Exploración física de alta:
Paciente vígil, colaborador ta 140/80 fc 75x
Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados
Abdomen blando depresible no doloroso . con nte, porque no tolera nutrición vía oral.
Neurológico : pupilas isocóricas reactivas

Evolución:
Ingresa a quirófano, donde se realiza extracción del hematoma y colocación de drenaje ventricular.
23/2 tac craneal: cranectomía izquierda catéter. Mínimos restos hemáticos y aire en lecho del hematoma gangliobasal. Mínimo neumoencefal en surco interhemisférico.
Aire en asta anterior de VL izquierdo. Edema cerebral izquierdo. Se comenta con neurocirurgía quien decide colocar drenaje ventricular contralateral.

REFERTO DEL REPARTO DI TERAPIA INTENSIVA


Nome e cognome: xxx 

Data di ingresso:  22/2   Data di uscita:  27/3

Codice ospedaliero:114672      Carta d'identitá o passaporto: aj458xi

Si informa: la famiglia.


Patologie precedenti

No allergie conosciute.

Infermità attuale

Paziente portato dal 118. Presentava paralisi destra con conseguente vomito e perdita dei sensi. Glasgoe 8/15. Si effettua intubazione orotracheale.

Risultati TAC: emorragia interna parenchimale sinistra ai ventricoli con versamento mesoncefalico e IV ventricolo.

Visita del paziente alle dimissioni:

Paziente vigile, pressione sanguigna 140/80 e pulsazioni a 85.

Buona respirazione senza rumori annessi.

Addome debole, con nte, perchè non tollera nutrimento via orale.

Controllo Neurologico: pupille isocoriche reattive.

Sviluppi:

Paziente giunto in chirurgia, dove avviene l'asportazione dell'ematoma e si procede a un drenaggio ventricolare.
TAC craniale del 23-2 : craniectomia sinistra. Resti ematici minimi e aria nel letto dell'ematoma gangliobasale. Pneumoencefalo minimo nel solco interemisferico. Aria nel corno anteriore del ventricolo sinistro. Edema cerebrale sinistro. Si decide con il reparto di neurochirurgia chi debba procedere al drenaggio ventricolare.